Tanı ve Tedavi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dikkat sorunları, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ana belirtileri ile karakterize nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları bölümlerine yapılan başvuruların en sık nedenlerinden biridir. Çocuklukta başlayıp yetişkin yaşamda da değişik belirtilerle seyredebilen persisten bir bozukluktur. Tedavi edilmediği takdirde, bireyin yaşantısının hemen her alanını olumsuz etkilemekte; yoğun psişik, sosyal ve eğitim sorunları ortaya çıkmaktadır.
Epidemiyoloji
DEHB’nin yaygınlığı kullanılan tanı ölçütlerine göre değişiklik göstermektedir. Son yıllarda yapılan bir gözden geçirme yazısında yaygınlık oranı 18 yaş altındaki bireylerde %5, okul yaşı çocuklarında %6, ergenlerde ise %3 olarak bildirilmektedir. Sıklık konusunda ergen ve erişkinlerdeki bilgiler sınırlıdır. Daha çok klinik verilere dayanarak yaygınlık erkeklerde kızlardan daha sıktır; oran yaklaşık 3-5/1 arasındadır. Kızlarda DEHB’nin daha çok dikkatsizlik ve bilişsel yetersizliklerle seyretmesi ayrıca ataklık ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle, gözden kaçtığı ya da önemsenmediği düşünülmektedir. Erkek çocuklar saldırganlık, dürtüsellik ve davranış sorunlarını daha fazla göstermeleri nedeniyle daha sık ve erken dönemde başvuru olmaktadır.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
DEHB nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluktur. Frajil X, fötal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak da genetik kökenli tiroit bozuklukları gibi durumlar DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir kısmını oluşturmaktadır. Yapılan araştırmalarda genetik, beyin matürasyonundaki aksamalar, nörotransmitterler, çevresel ve psikososyal gibi bazı olası sebepler ileri sürülmektedir. DEHB etiyolojisi multifaktöryel olarak varsayılmakta; çevresel, genetik ve biyolojik çoklu faktörlerin hastalık riskini artıracak şekilde ortaklaşa rol aldıkları düşünülmektedir
Nörobiyolojik Kanıtlar
Artan kanıtlar DEHB’ye spesifik nörobiyolojik eksikliklerin eşlik ettiğine işaret etmektedir. Ancak bu durum bir beyin hasarı olarak yorumlanacak bir nöroanatomik eksiklik değildir; DEHB olan bireyler ile sağlıklı kontroller karşılaştırıldığında beyin morfolojik yapılarının ortalama değerlerinde hafif farklılıklar gözlenmektedir. Üstelik şimdiye kadar tanımlanan eksikliklerin hiçbiri bu bozukluğun gelişimi için kesinlik arz etmemekte, nedene yönelik bağlantıyı tam açıklayamamakta veya tanı amaçlı kullanılamamaktadır.
İkna edici kanıtlar DEHB’de fronto-sitriatal işlev bozukluğuna işaret etmektedir. DEHB için etiyolojide kortikal gelişim yönünden yaşıtlarından daha geç matürasyon gösterdiklerine yönelik güçlü kanıtlar da vardır.
Belirtiler
DEHB’ye ilişkin belirtiler değişik yaşlarda farklı görüntüler sergiler. Elde edilen bilgilerin çoğu ilkokul çocuklarına ilişkindir. Daha küçük ve daha büyüklere yönelik veriler azdır. Ancak anne babalar, emekleme yıllarında bile çocuğun kurulmuş motor gibi sağa sola hareket ettiğini ifade ederler. Hatta bazı anneler çocuklarının anne karnında bile çok hareketli olduğunu belirtiler.
Okul yıllarında DEHB sıklıkla okul başarısında düşüklük ve dikkat sorunları ile dikkat çeker, okul öncesi döneme oranla tanınması daha kolaydır. Hiperaktivite yaşla birlikte ergenliğe doğru azalmaya eğilimlidir veya hiperaktivite ileri yaşlarda bir tür iç huzursuzluk hissine dönüşebilmektedir.
DEHB; dikkat sorunları, hiperaktivite ve/veya dürtüsellik ana belirti kümeleriyle kendini göstermektedir:
Bu bozukluğu olan çocuklar ayrıntılara dikkat edemezler, okul ve diğer ödevlerinde dikkatsizce hatalar yaparlar. Çalışmalarını plansız, düzensiz ve karmakarışık bir biçimde sürdürürler. Oyun ve benzeri etkinliklerde dikkatlerini uzun süre toplayamazlar, başladıkları işleri tamamlamakta zorlanırlar. Sanki akılları başka yerdedir ya da söylenenleri dinlememiş ya da duymamış görünümü verirler. Sıklıkla bitmemiş bir etkinlikten diğerine geçişler yaparlar. Kendilerine verilen okul ödevi ya da herhangi bir iş üzerinde belirtilen ve beklenilen bir biçimde çalışılamaz, bunu bitiremezler. Bu çocuklar belirli bir zihinsel çaba gerektiren iş ve görevlerden (ev ödevleri, yazı vs.) kaçınırlar, bu etkinliklerde yer almaya karşı isteksizdirler. Çalışırken dersin başında uzun süre oturamazlar. Anne babalarının zoruyla uzun bir süre derslerinin başında otursalar bile kalem, silgi ve kalemtıraşla oynarlar. Dikkatleri ilgisiz uyaranlarla kolaylıkla dağılabilir. Başkalarının dikkatini çekmeyen bir ses, bir görüntü onların ilgisini anında çeker. Çalışma biçimleri dağınık ve düzensizdir. Sıklıkla eşyalarını ve okul gereçlerini bir yerde unutur veya kaybedebilirler. Günlük etkinliklerde sıklıkla unutkandırlar. Karşısındakilerini dinlemezler, konuşamaya yoğunlaşamazlar ve oyunların ya da etkinliklerin kurallarını izlemezler.
Çocuklarının video oyunları oynarken, televizyon seyrederken ve belirli durumlarda dikkatlerinin iyi olması nedeniyle; ebeveynlerin DEHB tanısını kabullenmekte tereddütleri olabilir. Burada motivasyonun, çocuk için göreve ilgi duyma ve çekiciliği ile çocuğun dikkatini belirgin derecede etkileyen çevrenin varlığının altını çizmek önemlidir.
Hiperaktivite; aşırı motor veya fiziksel aktivite durumudur. Hiperaktivite yerinde rahat duramama ya da oturduğu yerde bile kıpırdanıp durma, beklenen zamanlarda yerinde oturamama, uygunsuz biçimde ve yerlerde koşuşturma ya da tırmanma, “motor takılmış gibi” sürekli hareket halinde olma tarzında kendini gösterir. Amaca yönelik olmayan aşırı hareketlilik çevreyi rahatsız eder ve çevresindekilerinin işlerini sürdürmelerini engeller. Bu çocuklar, uyarıları dinlemeden, durmak yorulmak bilmeden birbiri ardına hareket ederler. Sınıf öğretmenleri sık sık ayağa kalkmalarından, sağa sola sataşmalarından ve laf yetiştirmelerinden yakınabilir. Çok konuşur ve sessiz etkinlikler sırasında gürültü yaparlar. Diğer çocuklardan daha fazla tehlikeli ve kaza yaratan riskli durumlara girerler. Çok hareketli ve atik oldukları için tehlikeyi hemen kavramayabilirler.
İmpulsivite (dürtüsellik), bir davranışın sonucunu düşünmeksizin harekete geçme ile kendisini gösteren ataklıktır. Dürtüsellik kendini sabırsızlık, sorular tamamlamadan cevap yapıştırma, sırasını beklemede güçlük, başkalarının konuşması veya işi arasına girme şeklinde gösterir. Bu tür dürtüsel bireyler doyuma hemen erişmek ister, sonuçta daha büyük ödül olsa bile doyumu erteleyemezler.
Okula başladıklarında bu çocukları bekleyen birçok güçlük beklemektedir. Derste yerinde oturmaması, dikkati bir konu üzerinde yoğunlaştıramaması, algılama bozukluğu ve sakarlığı onun sürekli azarlanması, eleştirilmesine ve uyarılmasına yol açar. Ek olarak arkadaşlık kurmada ve sürdürmede yaşadıkları zorluklar, onu daha içe kapanık, yalnız, öfkeli, küskün ve oyunbozan yapabilecektir. Bu da karşıt olma-karşı gelme (inatlaşma) bozukluğu ve davranım bozukluğu gibi ek tanıların ortaya çıkışı için uygun zemin hazırlamaktadır.
Binişik Durumlar
DEHB olan çocuklar sıklıkla diğer psikiyatrik bozuklukları da gösterirler; bu nedenle diğer psikiyatrik bozuklukların sistematik taranması gereklidir. DEHB ile karşıt olma-karşıt gelme (inatlaşma) bozukluğu binişikliği en sık gözlenen iki bozukluktur. Diğer yüksek sıklıkta eşlik eden yıkıcı davranış bozukluğu davranım bozukluğudur (yaklaşık %30). Ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu, alkolizm ya da madde kötüye kullanımı olanlar DEHB'nin yanı sıra davranım sorunları da sergilediği bildirilmektedir.
Tanı
DEHB tanısı özellikle klinik muayeneye dayalıdır. Klinik değerlendirmede; çocuğun gelişim evresi göz önünde tutulmalı; yaşamın birçok alanını etkilemesi (ev ve okul gibi birden fazla çevrede gözlenmesi) ve bu durumun klinik olarak önemli düzeyde sosyal, akademik ve mesleki işlevsellikte bozulma yapması gerekliliği akılda tutulmalıdır. Daha küçük çocuklarda aile ortamını değerlendirmek çok önemlidir; kaotik veya uygunsuz ebeveynlik, istismar veya ihmal sıklıkla çocuğun DEHB benzeri davranışlar sergilemesine yol açabilir.
DEHB tanısı koymak için DSM ve ICD ölçütleri kullanılmaktadır. Bu sınıflandırma sistemlerine göre tanı için gerekli belirti sayısı; dikkatsizlik için 9 belirtiden 6 veya daha fazlasını karşılaması veya hiperaktivite/impulsivite belirtilerinden 9 belirtiden 6 veya daha fazlasını karşılaması gereklidir. İki sınıflandırma sisteminde listelenen semptomlar eşdeğerdir. Ancak ICD-10 ölçütlerine göre değerlendirirken semptomlar her üç boyutta da (dikkatsizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik) olmalıyken, DSM sınıflandırması hiperaktivite ve impulsiviteyi aynı boyutta almakta, bu iki kümeden birine ait belirtileri içermesini yeterli görmektedir. Her iki sınıflandırma sistemi de belirtilerin en az 6 ay sürmesi ve işlevsellikte bozulma ve bireyin gelişimsel evresiyle uyumsuz olma koşullarını aramaktadır.
Gidiş ve Sonlanış
Aksi görüşler olmasına rağmen, artan kanıtlar DEHB’nin süreğen bir rahatsızlık olduğu yönündedir. Belirtiler sıklıkla yetişkin yaşamda da devam eder. Olguların yaklaşık olarak %50’sinde belirtilerin ergenlik dönemine ya da erişkinliğe dek devam ettiği görülür. Geri kalan %50’lik bölümde ergenliğe ya da genç erişkinliğe dek belirtiler hafifler. Bazı vakalarda hiperaktivite kaybolabilir ama kısa dikkat süresi ve dürtü kontrol zorlukları devam eder. Genellikle gerileme gösteren ilk belirti aşırı hareketlilik, son belirti ise dikkatin kolay çelinebilirliğidir. DEHB sıklıkla çocukluk çağının ortalarına kadar gerileme göstermez.
Tedavi
DEHB insan ilişkileri ve okul performansı gibi birçok yaşam alanını olumsuz etkilemesi nedeniyle, tedavide bütün bu alanlardaki işlevselliğin iyileştirilmesine yönelik müdahaleler planlanmalıdır. Klinik değerlendirmeyi takiben, müdahale edilecek hedefler belirlenmeli ve amaçları gerçekleştirecek modaliteleri birleştirecek tedavi planı oluşturmalıdır. Tedavi planları her hasta için bireye göre uyarlanmalı ve sürekli gözden geçirilmeli, ayrıca ortaya çıkan gereksinimlere ve alınan yanıtlara göre güncellenmelidir. Tedavi yanıtının yakın takibi gereklidir ve müdahalelerin etkilerini değerlendirmede anne-baba ile öğretmenler gibi farklı kaynaklardan alınan veriler göz önünde tutulmalıdır.
Birkaç çalışmada multimodal tedavilerin, tek başına ilaç kullanımına üstünlüğü gösterilmemiş olmasına ve bu nedenle birincil tedavi olarak ilaç tedavisi kabul edilmesine karşın, farklı tedavi hedeflerini amaçlayan multimodal tedaviler teorik olarak en uygundur. Davranış terapileri; eşlik eden koşullar, amaçlanan hedefler ve aile koşullarına bağlı olarak birincil tedavi kadar değerlidir.
Psikoeğitim
Klinisyen hastalara ve ailelerine onların anlayacağı dilde yeterli bilgi vermelidir. Eğer klinisyen ulaşabiliyorsa psikoeğitime öğretmeni de dahil etmelidir.
İlaç Tedavisi
Farmakolojik tedaviler DEHB’nin tedavisinde ilk sırada yer alan yaklaşımlar olarak kabul edilmektedir. DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar psikostimülanlar ve psikostimülan olmayan ilaçlar olarak ikiye ayrılabilir. ‘Psikostimülan’ adlandırması bu grup ilaçların beynin bazı bölgelerinde aktiviteyi artırmaları nedeniyledir.
Psikostimülanların etkinlik ve güvenirliği birçok klinik çalışmada gösterilmiştir. Psikostimülanlar DEHB belirtilerini azaltmada yüksek derecede etkindir. Çalışmalardan yapılan çıkarımlarla; psikostimülanların etki boyutları 0.8 ile 1.1 arasındadır ve olguların %70’inde erken dönemde olumlu klinik yanıt alınmaktadır.En yaygın kullanılan psikostimülan ilaçlar; metilfenidat, deksmetilfenidat, dekstroamfetamin ve karışık amfetamin tuzlarıdır.
DEHB’de kullanılabilen psikostimülan olmayan ilaçlar; atomoksetin, bupropion, venlafaksin ve alfa-2 adrenerjik agonist (klonidin, guanfasin) ilaçlardır. Psikostimülanlar ile karşılaştırıldığında atomoksetinin etkisinin başlaması daha yavaştır. Etkinliği değerlendirme, doz ayarı ve yan etkilerin incelenmesi için düzenli izlem önemlidir. Başlangıçta doz ayarlanması için birkaç kez haftalık, sonrasında koşullar uygunsa aylık takipler yararlıdır.